פסק-דין בתיק תא"מ 14199-07-09

מבוא

1.         עסקינן בתביעה לתגמולי ביטוח בגין הוצאות רפואיות עפ"י פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל "הראל הישרדות ביטוח האקסטרים לנוסעים לחו"ל" (להלן:" הפוליסה") שהוצאה לתובעת על ידי הנתבעת לתקופה שמיום 18.5.08 ועד ליום 27.11.08, עת שהתה התובעת בטיול בדרום אמריקה (להלן: " הטיול").

2.         במהלך הטיול ביום 12.11.08 נפגעה התובעת שעה שהופלה על ידי רוח חזקה ונגרם לה שבר ביד שמאל. (להלן:" הפגיעה").

            בעקבות הפגיעה הפסיקה התובעת את הטיול, שבה לישראל ונותחה בידה כך שהשבר קובע באמצעות פלטינות.

3.         לטענת התובעת היא זכאית לפיצוי בגין הנכות שנותרה לה בעקבות התאונה, להחזר ההוצאות הרפואיות שנגרמו לה, ולהחזר בגין כרטיס הטיסה הנוסף שנאלצה לרכוש עקב קיצור שהותה בחו"ל וחזרתה המוקדמת לישראל.

עוד טוענת התובעת כי היא זכאית לעלות חוו"ד המומחה, ד"ר לאנה, שהוגשה על ידה במצורף לכתב התביעה, כהוכחה לנכות הצמיתה שנותרה לה.

4.         הנתבעת מאידך טענה כי דרישותיה אלה של התובעת להחזר כאמור אינן מכוסות כלל בפוליסה ומשכך דין תביעתה להדחות.

5.         בישיבת יום 29.2.12 הגיעו הצדדים להסכמה דיונית לפיה תשלם הנתבעת לתובעת את הסכומים שאינם שנויים במחלוקת [בגין נכות מוסכמת ובגין צילומי רנטגן שנעשו בחו"ל] ואילו שאלת הזכאות לשאר ההוצאות הנטענות [טיפולי פיזיוטרפיה, עלות חוו"ד רפואית ועלות כרטיס טיסה] תידון ותוכרע על בסיס הראיות שהגישו הצדדים ועל בסיס סיכומים בכתב.

דיון

6.         כעולה מהסכמת הצדדים השאלה היחידה הצריכה הכרעה ומונחת לפתחי  הינה האם עפ"י תנאי הפוליסה קמה לתובעת הזכות לקבל החזר כספי בגין:

            א.         טיפולי פיזוטרפיה;

            ב.         כרטיס טיסה;

            ג.          חוו"ד מומחה שהוגשה על ידה במצורף לכתב התביעה.

טיפולי פיזיוטרפיה:

7.         בפרק 3 לפוליסה בסעיף 3.5 נקבע:

"הוצאות רפואיות בישראל שלא בעת אשפוז, עקב תאונה שאירעה בחו"ל כגון טיפולי פיזיותרפיה, הורדת גבסים מסמרים וכד' עד לסך של 6,000 $ ובלבד שאין שהמבוטח זכאי לכיסוי הוצאות רפואיות אלה מגורם אחר כלשהו.. (הדגשות שלי - מ.ס.)."

            מלשון הסעיף עולה בבירור כי ההוצאות הרפואיות המכוסות הן רק אלה שלא ניתן לקבל בגינן החזר מגורם אחר, למשל קופת חולים.

8.         לטענת התובעת הוצאותיה בגין הטיפולים הפיזיוטרפים מכוסים במסגרת הפוליסה וזאת משום שדרישתה בע"פ לקופ"ח בה היא חברה לממן את ההוצאות האלה נדחתה. [ראה סעיף 5 לתצהיר עדות ראשית מטעמה].

9.         לטעמי דין טענה זו של התובעת להדחות.